CLIMATERIO, OSTEOPOROSIS Y POSTMENOPAUSIA
- Mundo Natural
- 19 ago 2019
- 17 Min. de lectura
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de
publicación se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de
salud
Ia
Shekelle
Matheson, 2007
R
E
Evidencia
Recomendación
Punto de buena
práctica
E
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
10
4.1 Clasificacción y factores de riesgo
4.1.1 Factores de riesgo para Osteoporosis y Fractura
4.1.1.1 Factores de riesgo de caídas
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Clasificación de la osteoporosis en las mujeres
posmenopáusicas
Primaria: Idiopática o juvenil
Tipo I posmenopáusica
Tipo II Senil
Secundaria ( Anexo 5.3, Cuadro 1)
Nivel 3
(E. Shekelle)
NAMS,2010
Factores de riesgo (FR) para osteoporosis y fractura:
Los FR para osteoporosis y fractura se clasifican en:
· Criterios Mayores (FR elevado), aquellos
que tienen un riesgo relativo (RR) asociado
de fractura 2 o más veces mayor al de la
población sin FR
· Criterios Menores (FR moderado), aquellos
FR que tienen un RR asociado de fractura
entre 1 y 2 veces mayor al de la población
sin FR
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
Criterios Mayores:
- Fractura previa por fragilidad
- Antecedente familiar de fractura de cadera
en padres o hermanos
- Tener 65 años o más
- IMC inferior a 20 Kg por m2
- Tratamiento con glucocorticoides a
- Falla ovárica prematura sin tratar
- Caídas en el último año
- Hiperparatiroidismo
- Trastornos en la conducta alimentaria
(anorexia, bulimia, etc.)
- Mal nutrición crónica y mala absorción
intestinal
(a: el paciente que está o ha estado expuesto a
tratamiento con glucocorticoides orales durante más
de 3 meses con una dosis de 5 mg o más de
prednisona =o su equivalente= por día)
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
E
E
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
11
Criterios Menores
- Consumir más de 3 U de alcohol por día a
- Tabaquismo
- Ingesta excesiva de cafeína
- Diabetes mellitus tipo 1
- Artritis reumatoide
- Hipertiroidismo
- Sexo femenino
- Menopausia temprana (40 a 45 años) sin
tratar
- Aplicación de heparina
- Ingesta insuficiente de calcio y vitamina D
(a: 1 unidad equivale a 5 oz de vino ó 12 oz de
cerveza)
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
Los FR mayores son los más predictivos para
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, y son
aplicables en hombres mayores de 50 años. La suma
de factores de riesgo conlleva mayor probabilidad de
fractura y obliga a la evaluación para iniciar
tratamiento específico.
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
Aunque la Densidad Mineral Ósea (DMO) baja es
considerada un FR mayor, hay mujeres que han
sufrido una fractura por fragilidad aún con DMO
normal.
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
El FRAX® es una herramienta propuesta por la OMS
que toma en cuenta los criterios mayores para
calcular el porcentaje de riesgo de fractura a 10 años
(Anexo 5.3, Cuadro 2)
Nivel 3
OMS 2008
El FRAX® es una herramienta útil para calcular el
porcentaje de riesgo de fractura a 10 años.
Nivel 3
OMS 2008
Los FR de fractura están relacionados con el riesgo
de caída, el tipo de traumatismo y fuerza del
impacto, la dureza y resistencia del hueso.
La baja DMO es un factor de riesgo más entre los
múltiples factores que influyen en las fracturas.
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
E
E
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R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
12
Los antecedentes personales y/o familiares de
fractura, la edad, la raza blanca, el bajo peso, los
antecedentes de caídas, la no utilización actual de
estrógenos y una mala condición física son factores
que se asocian de manera consistente al riesgo de
fractura.
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
El tabaco, el alcohol, la cafeína, la baja ingesta de
calcio y vitamina D son factores de riesgo que se
asocian de manera menos consistente al riesgo de
fractura
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
El realizar una historia clínica completa permitirá
detectar diferentes factores de riesgo para
osteoporosis y fractura.
B
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
La combinación de los factores clínicos de fractura y
la medida de la DMO es un método eficaz para la
valoración de riesgo de fractura.
B
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
El influir en cambio de estilo de vida de las pacientes
con riesgo de padecer osteoporosis y fractura
disminuirá esos riesgos
B
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
Debido a que las fracturas son frecuentemente
asociadas con caídas, una historia de riesgo de caídas
debe ser incluida en la evaluación del riesgo de
fracturas.
B
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
El riesgo de caída aumenta significativamente con la
edad y se estima que de 15 a 30% de las personas
mayores de 65 años, se caen al menos 1 vez al año.
No obstante solo el 1% de las caídas tiene como
resultado final una fractura.
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
La tendencia a las caídas se ha demostrado como el
factor predictor más importante de fractura y los
antecedentes de caídas como un factor significativo
de riesgo de fractura.
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
E
E
E
E
R
R
R
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
13
4.2 Criterios diagnósticos de Osteoporosis posmenopáusica
4.2.1 Densitometría ósea
4.2.1.1 Estudios de gabinete y laboratorio
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
El estándar de oro para el diagnóstico de
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es la
densitometría ósea con técnica de absorciometría de
rayos X de energía dual (DXA) en cadera y columna
lumbar.
Nivel 2
NAMS 2010
Se recomienda realizar seguimiento con DXA central
(cadera y columna) entre 1 y 2 años para evaluar la
efectividad del tratamiento
B
NAMS 2010
Los FR para caídas incluyen aquellos asociados con
fragilidad general tales como:
· reducción de la fuerza muscular
· reducción de masa corporal
· reducción de la agudeza visual
· incapacidad para caminar en pendientes
· pérdida del equilibrio
· incapacidad para levantarse de una silla sin
asistencia
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
La edad mayor de 80 años, los antecedentes de
caídas, el deterioro funcional y/o sensorial, ciertos
medicamentos (psicotrópicos, anti-arrítmicos,
diuréticos, etc.) y obstáculos ambientales se asocian
de manera consistente a un mayor riesgo de caídas
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
Los pacientes institucionalizados (hospitalizados, en
asilos, etc.) o con enfermedades neurológicas
(Parkinson, EVC, demencia, etc.), hipotensión, DM
2, depresión, incontinencia urinaria o miedo a caer,
tiene un incremento en el riesgo de caídas
Nivel 2
Sosa Henríquez M,
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2010
E
E
E
E
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
14
Cuando la DMO disminuye una DE, la capacidad
predictiva del riesgo de fractura mediante DXA es
similar en las diferentes localizaciones (RR=1,5; IC
95%: 1,4 a 1,6), a excepción de la DMO en cuello
femoral (RR=2,6; IC 95%: 2,0 a 3,5) y en columna
vertebral (RR=2,3; IC 95%: 1,9 a 2,8) para las
fracturas de cadera y vertebrales, respectivamente
Nivel 1++/+
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
El diagnóstico se debe realizar con DXA de
preferencia cadera y columna lumbar. Criterios OMS
(Anexo 5.3, Cuadro 3)
En mujeres mayores de 50 años se toma en cuenta el
valor score T para el diagnóstico y en mujeres
menores de 50 años premenopáusicas debe usarse el
valor score Z.
B
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
NAMS 2010
Indicaciones de densitometría ósea diagnóstica en
mujeres posmenopáusicas (Anexo 5.3 Cuadro 4)
Nivel 4
Shekelle
ISCD, Position Statement.
2004
Shekelle
Guía de práctica clínica
Osteoporosis
postmenopáusica
(SEIOMM) 2003
La indicación de realizar densitometría ósea debe
basarse en criterios clínicos que nos permitan
seleccionar a los pacientes, en los que la utilización
de esta técnica resulte eficiente.
B
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
No se recomienda el cribado poblacional por no estar
demostrada su relación costo efectiva positiva en
pacientes menores de 65 años.
D
Oxford
Guía de práctica clínica
Osteoporosis
postmenopáusica
(SEIOMM) 2003
Se recomienda realizar densitometría ósea en el
tercio distal del radio del antebrazo no dominante
cuando se presenten alteraciones anatómicas como
escoliosis, trastornos degenerativos, fractura
vertebral múltiple y obesidad mórbida, o problemas
de tipo técnico (presencia de elementos de tipo
metálico por cirugía del raquis, artroplastia de
cadera)
B
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
E
E
R
R
R
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
15
Las pruebas de laboratorio se deben realizar para
identificar procesos asociados y realizar el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades que
cursan con fragilidad ósea.
5
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Ante una sospecha o diagnóstico de osteoporosis, se
recomienda solicitar: hemograma, fosfatasa alcalina,
creatinina, proteinograma, velocidad de
sedimentación globular, calcio y fósforo en suero, y
calciuria en orina de 24 h
5
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
En caso de sospecha de una enfermedad asociada se
realizarán las pruebas de laboratorio pertinentes
D
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Los marcadores óseos son sustancias químicas
presentes en suero y orina que indican la tasa de
recambio óseo. Existen marcadores de formación (f.
alcalina, osteocalcina, procolágena de tipo 1) y de
resorción ósea ( Hidroxiprolina, Piridonilina,
desoxipiridonilina, N-telopéptidos, calcio urinario)
Nivel 2 a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
Los marcadores de remodelado óseo son utilizados
principalmente en investigación y han sido
propuestos como indicadores precoces de eficacia
terapéutica. No obstante, en la práctica clínica
todavía tiene un papel muy limitado
Nivel 2 a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
Los marcadores óseos no están indicados
actualmente para el diagnóstico y seguimiento de la
osteoporosis, ni en la selección de los pacientes para
la indicación de densitometría
Nivel b
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
E
E
E
E
R
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
16
No se recomienda la determinación sistemática de
los marcadores óseos en el diagnóstico y la
evaluación de la paciente con osteoporosis. Su
medición puede ser útil para ayudar a identificar a
sujetos con un mayor riesgo de fractura, y
especialmente para valorar de forma precoz la
respuesta a un tratamiento, tanto anti resortivo
como osteo formador.
C
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Las radiografías de columna no son útiles para
valorar la disminución de la DMO, pero permiten el
diagnóstico de fracturas, incluidas las asintomáticas.
Debemos recordar que la presencia de fractura
vertebral previa es un factor de riesgo relevante para
nueva fractura, tanto vertebral como no vertebral.
2b
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
En pacientes con sospecha o diagnóstico de
osteoporosis, se recomienda disponer de una
radiografía de columna inicial para la detección de
fracturas previas.
B
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Ultrasonometría cuantitativa (QUS), sobretodo de
talón, es una herramienta valiosa para predecir el
riesgo de fractura aunque la QUS no puede substituir
a la DXA que continúa siendo la prueba de referencia
(estándar de oro). La QUS puede ser una alternativa
válida para evaluar el riesgo de fractura en aquellas
circunstancias en que no está accesible la técnica
DXA.
1++
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
No hay buen nivel de evidencia para recomendar un
uso generalizado de la ultrasonometria cuantitativa
para el diagnóstico de osteoporosis.
A
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Los ultrasonidos, los equipos DXA periféricos y la
tomografía computarizada cuantitativa central o
periférica son útiles para predecir un riesgo elevado
de fractura pero no deben utilizarse para el
diagnóstico, el seguimiento o la evaluación de la
respuesta terapéutica en pacientes con osteoporosis.
A
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
E
E
R
R
R
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
17
4.3 Tratamiento de la Osteoporosis posmenopáusica
4.3.1 Medidas no farmacológicas
4.3.1.1 Tratamiento farmacológico
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Las medidas no farmacológicas que han demostrado
un efecto benéfico en la reducción de fracturas y
cantidad de masa ósea incluyen:
- práctica de ejercicio físico, eliminación de
hábitos tóxicos, dieta equilibrada, aporte
adecuado de calcio y vitamina D, prevención
de caídas.
1a
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Se recomienda a toda la población, en especial a las
pacientes con osteoporosis, la práctica de ejercicio
físico, eliminación de hábitos tóxicos, dieta
equilibrada, aporte adecuado de calcio y vitamina D.
A
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
No existe evidencia consistente del efecto del
ejercicio sobre la masa ósea en ancianos, pero su
realización reduce el riesgo de fracturas,
probablemente disminuyendo el riesgo de las caídas.
5
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
El ejercicio físico mejora la DMO en 1% por año en
columna y cuello femoral en mujeres
posmenopáusicas y reduce el riesgo de fractura
vertebral y de fractura femoral.
Nivel 2
CMAJ 2002
(actualizada 2003)
A
Oxford
Guía de práctica clínica
Osteoporosis
postmenopáusica
(SEIOMM) 2003
Un reciente estudio de cohorte demuestra que las
mujeres que practican ejercicio regular tiene menor
riesgo de fractura que las mujeres sedentarias (RR
0.45, IC 95% : 0.32 a 0.63)
Nivel 2b
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
E
E
E
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R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
18
Se recomienda evitar el sedentarismo y realizar una
actividad física moderada, específica para cada
individuo, de acuerdo a su edad, estado físico y la
presencia de otras enfermedades.
D
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
El consumo de tabaco es un factor de riesgo
modificable para la osteoporosis. La proporción de
pérdida ósea es aproximadamente de una a dos veces
mayor en fumadores habituales que en no
fumadores.
IV
Shekelle
ICSI, Diagnosis and
treatment of osteoporosis,
2008
Se recomienda incorporar estrategias para suspender
el hábito tabáquico.
B
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
El consumo de alcohol incrementa el riesgo de
fracturas por osteoporosis en general, con un RR de
2.4 (IC 95% de 1.66 a 3.46) y las fracturas de
cadera con un RR de 2.9 (IC 95% de 1.57 a 5.47).
El consumo de más de 2 U al día, está asociado con
un incremento del riesgo de fracturas osteoporóticas.
2+/2-
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
NICE 2012
NAMS 2010
El consumo excesivo de alcohol (>2 unidades/día; 1
unidad =8-10 g de alcohol) aumenta el riesgo de
fracturas por fragilidad.
2
SIGN, 2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Se recomienda no superar el consumo de 2 unidades
de alcohol/día.
B
NAMS 2010
NICE 2012
El consumo excesivo de bebidas con cafeína (≥4
tazas de café/día) aumenta el riesgo de fractura por
fragilidad. Un estudio (Moehrer et al. 2003)
realizado en 10000 mujeres mayores de 65 años,
muestra que la ingesta diaria de cafeína es un factor
de riesgo significativo para la fractura de cadera
(RR= 1,2; IC 95%: 1,0 a 1,5).
2+
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
E
E
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R
R
R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
19
Se recomienda no exceder el consumo de 4 tazas de
café al día
C
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
En pacientes institucionalizados con alta incidencia
de caídas y fracturas, los estudios clínicos
aleatorizados muestran que el uso de los protectores
de cadera reduce el riesgo de fractura de forma
significativa (RR 0.34, IC de 95%). Por el contrario,
la reducción del riesgo estimado en pacientes
individuales no fue significativa.
Nivel 2 a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
El uso de los protectores de cadera podrían estar
indicados para la prevención de fracturas en mujeres
institucionalizadas con elevado riesgo de fractura
B
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
Tener una dieta equilibrada con una ingesta
adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y una
exposición solar moderada son parte de las medidas
no farmacológicas en el tratamiento de la
osteoporosis.
5
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Se recomienda una dieta equilibrada con una ingesta
adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y una
exposición solar moderada.
D
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Una dieta rica en calcio mejora la densidad mineral
ósea. Una revisión sistemática de 15 estudios
clínicos aleatorizados controlados con placebo en los
que a ambos grupos se les incluía vitamina D, han
mostrado que los suplementos de calcio en mujeres
posmenopáusicas tienen, tras dos o más años de
tratamiento, un efecto positivo sobre la DMO. La
diferencia estimada de la DMO fue del 2.05% para
todo el esqueleto, del 1.66% para columna lumbar,
de 1.60% para cadera y de 1.91% para radio.
Nivel 1a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
E
E
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R
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
20
Según los resultados de esta revisión sistemática,
solo 5 estudios evaluaron el riesgo de fractura,
mostrando una reducción no significativa tanto para
fracturas vertebrales como no vertebrales, con la
dieta alta en calcio.
Nivel 1a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
Una ingesta de 1.000 mg/día de calcio en la dieta
reduce en un 12% el riesgo de fractura de cadera.
2++
SIGN, 2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Se recomienda una ingesta diaria de calcio de
1000mg y unos niveles séricos de 25-OH vitamina D
≥ 30 ng/ml (75 mmol/l)
D
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Se recomienda una ingesta de calcio de 1000 mg en
premenopáusicas y de 1200 mg en
posmenopáusicas.
B
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Es importante seguir una dieta con aporte de calcio
adecuado para mantener una correcta salud
esquelética aunque hay controversia que esta
intervención aislada sea eficaz para prevenir las
fracturas por fragilidad.
B
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Se ha sugerido que en mujeres sanas los suplementos
de calcio pueden incrementar el riesgo cardiovascular
y la litiasis renal, pero este tema es muy
controvertido.
1a
[E: Shekelle]
Bollan MJ. BJM 2010
1 b
Jackson RD
N Eng J Med 2006
Los suplementos de vitamina D2 (calciferol),
vitamina D3 (colecalciferol o calcitriol) o calcifediol
(25-OHD) no disminuyen la incidencia de fracturas
vertebrales en mujeres posmenopáusica sanas.
1++/1+
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
E
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E
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R
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
21
En las mujeres posmenopáusicas con antecedente de
deformidad o fractura vertebral el alfacalcidiol y la
vitamina D3 reducen la aparición de nuevas fracturas
y/o deformidades vertebrales.
1++/1+
SIGN, 2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Los suplementos de vitamina D2 (calciferol),
vitamina D3 (colecalciferol o calcitriol) o calcifediol
(25-OHD) no se recomiendan en mujeres
posmenopáusicas sanas, solo se recomienda en
aquellas con antecedente de fracturas y
deformidades vertebrales.
A
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Los suplementos de calcio y de vitamina D están
indicados en todas las mujeres que reciben
tratamiento para la osteoporosis (en ausencia de
hipercalcemia) excepto en mujeres con una buena
ingesta de calcio y de vitamina D supervisada.
A
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Los suplementos de calcio y de vitamina D reducen
significativamente la incidencia de las fracturas en
cualquier localización, incluidas las de cadera en
mujeres mayores institucionalizadas con elevado
riesgo de fractura.
1+
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
B
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
Los suplementos de calcio y de vitamina D no
deberían utilizarse como único tratamiento de la
Osteoporosis. Sin embargo, un adecuado nivel de
calcio y de vitamina D a partir de la dieta o de
suplementos es esencial como tratamiento
adyuvante de la osteoporosis.
1+
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
A
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
E
E
E
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
22
No hay evidencia de que los suplementos de
vitamina D sean necesarios en gente activa menor de
65 años. No obstante, cualquier persona de más de
65 años debería recibir 400 Ul/día de suplementos
de vitamina D. Cuando hay déficit de vitamina D, la
dosis recomendada es de 800 Ul/día.
1b
[E:Shekelle]
Scottish Intercollegiate
Guidelines Network 2003
Hay evidencia disponible de que la administración de
suplemento de calcio solo o en combinación con
vitamina D (dosis mínimas de 1.200 mg de calcio y
de 800 Ul de vitamina D) es un tratamiento
preventivo de osteoporosis en personas de 50 años o
más.
1b
[E:Shekelle]
Scottish Intercollegiate
Guidelines Network 2003
Los suplementos diarios de vitamina D3 y de calcio
deben considerarse en personas mayores tratadas
con glucocorticoides (GC).
1+
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Hay evidencia controvertida sobre el efecto de los
suplementos de calcio y vitamina D en la prevención
de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados
con glucocorticoides. También hay controversia
sobre si el efecto de algunos metabolitos de la
vitamina D puede ser superior al de otros.
2
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
El tratamiento con vitamina D es seguro, con una
tendencia a reducir la mortalidad sin incremento de
otros efectos secundarios comparado con placebo.
1++/1+
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Las mujeres tratadas con suplementos de calcio y de
vitamina D, presentaron un incremento en la
incidencia de nefrolitiasis de 0.5% mujeres /año
ECA
Oxford
González MJ, Rev Clin Esp
2009
La exposición solar es el principal estímulo para la
síntesis cutánea de vitamina D. No hay evidencia
suficiente sobre su efecto en la reducción de fractura
por fragilidad.
B
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Se recomienda asociar suplementos de calcio y de
vitamina D en aquellas mujeres posmenopáusicas
osteoporóticas que estén en tratamiento para
prevenir las fracturas por fragilidad.
A
SIGN, 2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
E
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
23
Dar suplementos de calcio y de vitamina D en
aquellas mujeres que se encuentran en centros de
atención para adultos mayores cuyo aporte dietético
de calcio y de vitamina D sea insuficiente.
A
SIGN,2003
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento farmacológico de la
osteoporosis es reducir el riesgo de fractura.
1a
Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española de
Reumatología de
osteoporosis
El tratamiento de la osteoporosis con o sin fractura
reduce la mortalidad en adultos mayores frágiles.
1a
Glare J. Clin Endocrinol
Metabolic 2010
Fármacos aceptados y disponibles para el
tratamiento de la osteoporosis en México (Anexo
5.4 cuadro 1)
III
[E:Shekelle]
Clark P. 2010
TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Las diferentes revisiones sistemáticas muestran que
la THR aumenta la DMO de columna lumbar, cuello
femoral y antebrazo. El porcentaje de aumento de la
DMO después de 1 año de tratamiento es de un
5.4% en columna lumbar, 3.0% en antebrazo y de
2.5 % en cuello femoral y estos porcentajes
aumentan a los 2 años de tratamiento.
Nivel 1 a
NAMS 2010
A partir de los principales estudios de cohortes de
mujeres que utilizaron THR seguidas durante largos
periodos de tiempo se muestra una reducción
significativa de fracturas vertebrales , RR de 0.6 (IC
de 95%, de 0.36 a 0.99) y de antebrazo RR 0.39
(IC 95%, de 0.24 a 0.64) y una reducción en cadera
RR 0.64 (IC 95%, de 0.32 a 1.04)
Nivel 1 a
NAMS 2010
En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, la
THR es eficaz incrementando la DMO en cualquier
localización y en prevenir las fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera.
1a
[E:Shekelle]
Bolland MJ. NHS 2011
E
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
24
El estudio Women Health Iniciative (WHI) ha
demostrado una reducción de fractura de cadera
con THR del 34%, fractura vertebral clínica 34 % y
para el total de fracturas 24%.
1
Oxford
Gonzalez J. Clinical Practice
Guidnelines for
postmenopausal, 2008
La terapia estrogénica es eficaz en aumentar la masa
ósea y prevención de fractura osteoporótica en
mujeres posmenopáusicas candidatas a recibirla
Nivel 1 a
[E:Shekelle]
NAMS 2010
El efecto protector de THR en fracturas se pierde al
descontinuar el tratamiento
Nivel 1 a
[E:Shekelle]
NAMS 2010
Posterior a descontinuar la THR es recomendable
revalorar DMO y decidir si es pertinente continuar
con algún otro tratamiento para osteoporosis.
Nivel 1 a
[E:Shekelle]
NAMS 2010
Tibolona: Las diferentes revisiones sistemáticas
muestran que la Tibolona aumenta la DMO,
principalmente en columna lumbar. Este aumento ha
sido demostrado tanto en mujeres premenopáusicas
como en mujeres posmenopáusicas. Así mismo, el
aumento de DMO se ha observado en estudios de
prevención y de tratamiento.
Nivel 1 a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
Todos los estudios realizados muestran limitaciones
ya que el seguimiento es a corto plazo (3 años),
incluyen a un escaso número de pacientes y no
presentan datos sobre la incidencia de fracturas
como resultado final.
Nivel 1 a
Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
2004
La Tibolona no está indicada como terapia de
primera línea para prevención de fracturas, sin
embargo, es muy probable que en pacientes
candidatas a recibirla si se observe una reducción de
las fracturas.
Punto de Buena Práctica
RALOXIFENO
El raloxifeno previene las fracturas vertebrales hasta
en 55% en mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis.
1 a
[E:Shekelle]
NAMS 2010
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
25
El raloxifeno parece ser apropiado como uno de los
fármacos de primera elección en la terapia de la
osteoporosis en mujeres con elevado riesgo de
fracturas vertebrales y de cáncer de mama.
IV
[E:Shekelle]
ICSI, Diagnosis and
treatment of osteoporosis,
2008
El raloxifeno ha demostrado ser eficaz en la
reducción del riesgo de fracturas vertebrales tanto
morfométricas como clínicas en mujeres
posmenopáusicas.
1+/++
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas 2010
La evidencia disponible no demuestra la eficacia del
raloxifeno en la prevención de fracturas no
vertebrales, de cadera y de muñeca.
1+/1++
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas por fragilidad
2010
Se recomienda el raloxifeno en pacientes con
osteoporosis de columna lumbar en posmenopausia
tardía, con antecedentes de cáncer de mama con
receptores estrogénicos positivos.
Nivel 1 a
[E:Shekelle]
Silvana Martino, Estudio
CORE
2004
La evidencia muestra que la efectividad de
tamoxifeno y raloxifeno en la prevención de recidiva
de cáncer de mama es similar, con la diferencia de
menor incidencia de hiperplasia endometrial con
raloxifeno.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Vogel VG, Estudio STAR
2006
En las mujeres con antecedente de cáncer de mama
que se encuentran en tratamiento con tamoxifeno y
posteriormente se detecta osteoporosis en columna
lumbar, está indicado el cambio de terapia a
raloxifeno.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Vogel VG, Estudio STAR
2006
El raloxifeno, comparado con placebo, con un
seguimiento a 4 años ha demostrado un aumento del
riesgo de eventos trombo- embólicos con un RR de
2.13 (IC 95%, de 1.21 a 3.75)
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Vogel VG, Estudio STAR
2006
El raloxifeno presenta un aumento de la incidencia
de trombosis venosa y no debe administrarse en
mujeres con riesgo elevado para esta patología.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Vogel VG, Estudio STAR
2006
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
26
El raloxifeno se recomienda como segunda línea de
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.
A Oxford
Lluis Pérez, Actualización
2011 del consenso
Sociedad Española
de Reumatología de
osteoporosis
BIFOSFONATOS (BF):
Los BF son el estándar de oro (de primera línea) en
el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Para la administración de los bifosfonatos orales es
imprescindible realizarse en completo ayuno, al
menos 1 hora antes de cualquier alimento o
medicamento, con 2 vasos de agua (no jugos, leche
u otro líquido) y permanecer de pie, idealmente
realizar caminata hasta 45 minutos después de la
toma para evitar los efectos secundarios
gastrointestinales y garantizar su absorción
adecuada.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Es importante verificar antes de la administración de
cualquier bifosfonato que los niveles séricos de calcio
se encuentren normales, que la depuración de
creatinina sea mayor de 30 ml/min., y se tenga una
hidratación adecuada.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Se ha sugerido una posible asociación entre la
administración de bifosfonatos y osteonecrosis de
mandíbula, sin embargo el riesgo en pacientes con
osteoporosis es muy bajo. No existe evidencia
prospectiva de asociación causal. La FDA (Federal
Drug Administration) no recomienda la suspensión
de este grupo de medicamentos ante este posible
riesgo.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Se recomienda suspender temporalmente el uso de
bifosfonatos en los pacientes que cursen con
condiciones que puedan propiciar infecciones
periodontales (procedimientos dentales,
quimioterapia, etc.)
C
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Los bifosfonatos orales generalmente son bien
tolerados y seguros, sin embargo en pacientes con
antecedentes de trastornos gastrointestinales podrán
incrementar los síntomas. En estos casos debe
considerarse la administración intravenosa de
bifosfonatos.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
27
Existen reportes ocasionales de fracturas subtrocantéricas
o diafisiarias en pacientes con
osteoporosis pero la asociación con la terapia con
bifosfonatos no fue sustentada en estudios
epidemiológicos prospectivos.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Algunos casos reportados sugieren la relación entre
los bifosfonatos orales y el cáncer de esófago, sin
embargo esta asociación no fue demostrada en
estudios epidemiológicos.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
ALENDRONATO:
El alendronato ha demostrado una reducción del
riesgo de fracturas vertebrales del 47% y de cadera
del 51%.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Black DM, Estudio FIT
2000
RISEDRONATO:
El risedronato a dosis de 5mg/día está asociado a
una reducción del riesgo de fracturas vertebrales del
41%, no vertebrales 39% y de cadera 40%.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Harris ST, Estudio VERT
2004
La evidencia muestra que la eficacia en la reducción
del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales
del alendronato comparado con el risedronato a dos
años de tratamiento fue similar. Los efectos
secundarios fueron similares entre ambos
medicamentos.
Nivel 1b
[E:Shekelle]
Cliffort J Rosen, Estudio
FACT 2004
IBANDRONATO:
En diferentes ensayos clínicos no se ha demostrado
la utilidad del ibandronato para disminuir el riesgo de
fracturas no vertebrales y la disminución del riesgo
de fracturas vertebrales no es clara.
Nivel 3
[E:Shekelle]
Pazianas, M. 2010
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Chesnut CH, Estudio BONE
2004
No se recomienda el ibandronato para la prevención
de fracturas.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Chesnut CH, Estudio BONE
2004
E
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
28
ZOLEDRONATO:
Se ha demostrado una reducción del riesgo de
fractura vertebral del 70%, no vertebral del 25% y
de cadera 41% a tres años de tratamiento. La
prolongación del tratamiento a 6 años ofrece una
reducción mantenida de la protección contra
fracturas.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Estudio HORIZON 2007
Black DM, Estudio
HORIZON 2012
(extensión a 6 años)
Posterior a la administración intravenosa del
zoledronato se presenta en una cantidad importante
de pacientes el llamado síndrome gripal (flulike), que
consiste en calosfríos, dolor articular, malestar
general y esta relacionado con el estado previo de
hidratación y con la velocidad de infusión.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Estudio HORIZON 2007
Black DM, Estudio
HORIZON 2012
(extensión a 6 años)
Se recomienda administrar el día previo, el día de la
infusión y un día después, algún anti- inflamatorio no
esteroideo (por ejemplo, paracetamol 750 mgs cada
12 horas), con lo que disminuyen de manera
significativa estas molestias.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Estudio HORIZON 2007
Black DM, Estudio
HORIZON 2012
(extensión a 6 años)
CALCITONINA:
No existe evidencia en la reducción de riesgo de
fracturas vertebrales o no vertebrales con el uso de
calcitonina. Los estudios al respecto no presentan la
metodología adecuada para determinar efectividad
en la reducción del riesgo de fracturas.
Nivel 1 a
[E:Shekelle]
Cranney A, Meta análisis
Calcitonina 2002
No se recomienda la aplicación de calcitonina para
reducción de riesgo de fracturas vertebrales o no
vertebrales en mujeres posmenopáusicas
A
[E:Shekelle]
Cranney A, Meta análisis
Calcitonina 2002
DENOSUMAB:
Ha demostrado reducción del riesgo de fracturas
vertebrales de los 69%, no vertebrales 20% y de
cadera 40%.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Cummings SR,FREEDOM
2009
Los principales efectos secundarios de la terapia con
denosumab son manifestaciones cutáneas y
meteorismo.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Cummings SR, FREEDOM
2009
E
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Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en Mujeres Posmenopáusicas
29
El denosumab es una nueva opción terapéutica para
el tratamiento de la Osteoporosis posmenopáusica,
cuando la paciente no es candidata a los fármacos de
primera línea.
A
[E:Shekelle]
Cummings SR, FREEDOM
2009
RANELATO DE ESTRONCIO:
El ranelato de estroncio ha demostrado una
reducción en el riesgo de fracturas vertebrales del
37%, no vertebral 16% y de cadera 36%, a tres
años de tratamiento.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
Reginster JY, TROPOS
2005
Tras la administración del ranelato de estroncio el
efecto secundario más común es diarrea, además de
molestias gastrointestinales en general, reacciones
cutáneas y trombosis.
Nivel 1+/++
SIGN
Guía Española de
osteoporosis y prevención
de fracturas 2010
TERIPARATIDA:
La teriparatida ha demostrado incremento de los
marcadores bioquímicos de formación ósea más que
de los marcadores de resorción y reduce el riesgo de
nuevas fracturas vertebrales en un 65%,
aparentemente sin efecto en fracturas no
vertebrales.
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
PIVOTAL 2008
La teriparatida es una buena opción terapéutica en
pacientes con fracturas vertebrales previas.
A
[E:Shekelle]
PIVOTAL 2008
Los efectos adversos más comunes con el uso de
teriparatida son náuseas, cefalea, dolor muscular y
discinesia. Los eventos adversos serios
(hipercalcemia, osteosarcoma) no son comunes
(menos del 1%).
Nivel 1 b
[E:Shekelle]
PIVOTAL 2008
Es importante considerar continuar tratamiento con
bifosfonatos posterior a la suspensión del
tratamiento de 2 años con teriparatida, ya que el
efecto en la reducción del riesgo de fracturas
vertebrales se pierde.
A
[E:Shekelle]
PIVOTAL 2008
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